附件

宁夏回族自治区众创空间申报书

众创空间名称:
（盖章）
联 系 人：
联系电话：
手机：
电子信箱：
运营单位：
（盖章）
推荐单位：
（盖章）
填报日期：

2024年4月

承 诺 函

＿＿＿＿＿＿＿＿单位（公司）郑重承诺：

我单位本次众创空间申报所提交的材料真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。

填报单位(盖章)

单位负责人(签字) ：

年 月 日

宁夏回族自治区众创空间

认定申请情况表

一、基本情况
众创空间名称
运营机构名称
统一社会信用代码
运营机构性质	事业单位□高校、院所□国有企业□民营企业□其他□
运营机构法人代表
运营机构注册时间
注册资金（万元）
众创空间运营时间
运营机构注册地址
众创空间地址
众创空间负责人
联系方式
众创空间联系人
联系方式
E-mail
众创空间服务场地总面积（㎡）
其中：提供的创业工位和公共服务场地面积（㎡）
提供的创业工位数（个）
公共设施	有□ 无□
二、服务能力
在孵创业团队数量（家）
在孵创业企业数量（家）
众创空间运营期间创业团队注册为企业的数量（家）
众创空间孵化服务人员总人数
专业孵化服务人员数量

创业导师数量
运营期间创业导师服务总次数
众创空间运营期间组织在孵企业（团队）开展或参与各类创业沙龙、项目路演、创业大赛、创业培训、融资对接等活动的总次数
签约中介服务机构数量（提供专利代理、法律咨询、财务管理、资本运作、技术交易等专业服务）
三、服务绩效
雏鹰企业数量
国家高新技术企业数量
国家（自治区）科技型中小企业数量

附件：1. 众创空间总结报告；

2. 众创空间运营资质证明文件；

3. 众创空间管理制度；

4. 众创空间公共设施情况；

5. 众创空间在孵企业情况表；

6. 众创空间在孵企业取得各类科技企业资格情况表；

7. 众创空间在孵团队情况表；

8. 众创空间孵化服务人员情况表；

9. 众创空间创业导师情况表；

10. 众创空间签约中介机构情况表；

11. 众创空间组织在孵企业（团队）开展或参与各类创业沙龙、项目路演、创业大赛、创业培训、融资对接等活动证明材料；

12. 众创空间典型孵化案例；

13. 未被列入经营异常名录或严重失信主体名单证明材料；

14.宁夏回族自治区众创空间认定申报书名词解释。

附件1

众创空间总结报告

一、基本情况

重点从运营管理制度建设、孵化场地规模、公共设施方面描述众创空间基本发展情况。

在孵企业（团队）情况

重点从孵化企业（团队）数量、运营期间创业团队注册为企业的数量、科技企业培育等方面描述众创空间孵化企业（团队）情况。

孵化能力

重点从专业服务人员、创业导师、开展或参与各类创业培训活动、签约中介服务机构方面描述众创空间孵化能力。

四、孵化绩效

重点从科技创新、盈利能力、带动就业方面描述众创空间孵化成效。

五、可持续发展

重点从众创空间下一步的发展思路、目标及措施进行描述。

六、一票否决项

说明众创空间运营主体是否存在违法违纪、有未了结重大法律事务或经济纠纷、安全生产事故、拖欠税费及拖欠劳动者报酬、诚信失信等问题。

附件2

众创空间运营资质证明文件

一、运营机构法人营业执照复印件（加盖公章）

二、服务场地情况表

场地地址	众创空间面积（㎡）	众创空间总面积（㎡）	其中	产权情况
创业工位（个）	创业企业（团队）办公面积（㎡）	公共服务场地面积（㎡）
1
□自有产权

□受托管理

□租赁
2
3
须附：场地自有产权证明、受托管理合同证明、租赁合同证明（均需提供场地产权证复印件）。

附件3

众创空间管理制度

（须附：众创空间所有管理制度）

附件4

众创空间公共设施情况

（须附：公共设施清单、图片等证明材料）

附件5

众创空间在孵企业情况表

序号	企业名称	注册时间（ 年 月）	注册地址	入驻时间（ 年 月）	获得融资	由创业团队注册	团队名称
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
注：1.在孵企业指与众创空间签订入孵协议且注册地和主要研发、办公场所均在众创空间内的企业。

2.须附：企业入孵协议、团队入孵协议（由团队转为企业的提供）、企业营业执照、办公场地照片、企业获得融资证明。

附件6

众创空间在孵企业取得各类科技企业资格情况表

序号	企业名称	自治区雏鹰企业	国家（自治区）科技型中小企业	国家高新技术企业
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□	是□ 否□
注：1.本表中仅填写取得各类科技企业资格的在孵企业。

2.须附：各类科技企业认定文件等资格证明。

附件7

众创空间在孵团队情况表

序号	团队名称	入驻时间（年月）	团队负责人	获得融资
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
注：1.在孵团队指与众创空间签订入孵协议且主要研发、办公场所均在众创空间内的创业团队。

2.须附：团队入孵协议、办公场地照片、获得融资证明。

附件8

众创空间孵化服务人员情况表

序号	姓名	年龄	职务	众创空间专职工作人员	接受过创业孵化从业人员培训
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
是□ 否□	是□ 否□
注：1.创业孵化从业人员培训是指科技部火炬中心指定机构开展的创业孵化从业人员培训。

2.须附：专职服务人员劳动合同、缴纳社保证明、创业孵化从业人员培训班资格证书。

附件9

众创空间创业导师情况表

序号	姓名	所在单位	职务	服务领域	专职导师	服务总次数
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
注：1.创业导师指与众创空间签订聘任专、兼职合同，能对创业企业（团队）提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家和管理咨询专家等。

2.须附：众创空间授予创业导师的聘书或服务合同、导师获得的相关资格证书、导师服务证明包括照片、签到表等。

附件10

众创空间签约中介机构情况表

序号	中介机构名称	中介机构类型	主要服务内容
注：1.签约中介机构是指与众创空间签订合同，为在孵企业（团队）提供专利代理、法律咨询、财务管理、资本运作、技术交易等专业服务的机构。

2.须附：中介机构合作协议、中介机构营业执照复印件。

附件11

众创空间组织在孵企业（团队）开展或参与各类创业沙龙、项目路演、创业大赛、创业培训、融资对接等活动证明材料

（须附：通知、签到表、活动照片、总结文稿等）

附件12

众创空间典型孵化案例

（注：典型孵化案例主要反映在孵企业（团队）在营收、纳税、科技型企业培育和带动就业等方面的主要成效。）

附件13

未被列入经营异常名录或严重失信主体名单证明材料

（注：1.“未被列入经营异常名录”以国家企业信用信息公示系统http://www.gsxt.gov.cn查询结果为准；2.“未被列入严重失信主体名单”以信用中国https://www.creditchina.gov.cn查询结果为准，仅需提供信用中国首页《严重失信主体名单》截图）

附件14

宁夏回族自治区众创空间认定申报书名词解释

管理制度	众创空间建立健全包括但不限于企业入孵、毕业、孵化服务等管理制度。
可自主支配场地面积	可自主支配场地面积指在孵企业场地面积、公共服务场地面积、自用面积和其他可支配使用的场地面积。
办公场地（含公共服务场地）	须具备公共服务场地和设施。公共服务场地是指众创空间提供给企业共享的活动场所，包括公共接待区、项目展示区、会议室、休闲活动区、专业设备区等配套服务场地。公共服务设施包括免费或低成本的互联网接入、公共软件、共享办公设施等基础办公条件。
运营机构注册时间	运营机构营业执照上实际注册的成立日期。
众创空间运营时间	众创空间开始运营的时间。
在孵企业	截止申报时间众创空间拥有的经过工商注册有营业执照的在孵企业。
在孵团队	截止申报时间众创空间拥有的未经工商注册没有营业执照的在孵团队。
拥有有效知识产权	在孵企业（团队）通过自主申请、购买等行为获得的有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等。

专业孵化服务人员	专业孵化服务人员指具有创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训的专职工作人员。
创业导师	众创空间签订聘任专兼职合同，能对在孵企业（团队）提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家和管理咨询专家。
签约的中介机构	与众创空间签订合同，为在孵企业（团队）提供专利代理、法律咨询、财务管理、资本运作、技术交易等专业服务的机构。
获得贷款等投融资的

在孵企业（团队）	由众创空间直接或间接提供贷款等各类投融资支持的在孵企业（团队）。
自治区雏鹰企业	在孵企业获得自治区雏鹰企业资格。
国家（自治区）科技型中小企业	在孵企业获得科技型中小企业资格。
国家高新技术企业	在孵企业获得国家高新技术企业资格。
创业导师服务	创业导师对在孵企业（团队）提供专业化、实践性创业辅导服务。