附件

宁夏回族自治区

科技企业孵化器申报书

孵化器名称:
（盖章）
联 系 人：
联系电话：
手机：
电子信箱：
运营单位：
（盖章）
推荐单位：
（盖章）
填报日期：

宁夏回族自治区科学技术厅

2023年8月

填 报 说 明

1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料。

2.推荐单位是指孵化器所在地市级科技主管部门或国家经开区、国家高新区管委会。

3.孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。综合孵化器是指孵化对象、孵化条件、服务功能等面向所有技术领域的孵化器；专业孵化器是指孵化对象、孵化条件、服务功能等围绕某一特定技术领域的孵化器。

4.相关指标解释

（1）注册时间指运营机构营业执照上实际注册的成立日期，运营时间指孵化器开始运营的时间；

（2）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权；

（3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等；

（4）专业孵化服务人员：具有创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训的孵化器专职工作人员；

（5）创业导师：接受科技部门、行业协会或孵化器聘任，能对创业企业、创业者提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家、管理咨询专家。

5.此申请书将作为认定依据，务必认真填写，填报数据力求真实、准确。

承 诺 书

＿＿＿＿＿＿＿＿单位（公司）郑重承诺：

我单位在申报2023年度自治区级科技企业孵化器期间，所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。

填报单位（盖章）

单位负责人（签字） ：

年 月 日

一、基本情况
孵化器名称
类 型	□专业 □综合
运营机构名称
统一社会信用代码
注册时间
运营时间
法人代表
注册资金（万元）
注册地址
机构性质	□事业单位 □高校、院所 □国有企业 □民营企业 □其他
聚焦产业领域

（可多选）	□电子信息 □新材料 □先进制造与自动化 □生物与新医药

□现代农业 □新能源与节能 □资源与环境 □高技术服务

□化工 □其它，请注明
负 责 人
职 务
联系电话
联 系 人
固定电话
手 机
邮 编
E-mail
通讯地址
孵化器总体概述：

包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等

二、服务能力
1.孵化场地情况
可自主支配的孵化场地总面积（㎡）
其中	在孵企业场地面积（㎡）
公共服务场地面积（㎡）
自用面积（㎡）
其他面积（㎡）
在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例
2.孵化服务队伍情况
孵化器管理机构

人员总数
专业孵化服务

人员数量
专业孵化服务人员

占机构总人数的

比例	%	创业导师数量
3.孵化企业情况
可自主支配场地内在孵

企业数量（家）
累计毕业企业数量（家）
在孵企业知识产权情况（二选一填写）	已申请专利的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。
拥有有效知识产权的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。
4.孵化器为在孵企业提供的主要服务及签约或入驻的专业科技中介机构、公共技术服务平台情况介绍

5.孵化器的特色服务情况介绍

三、服务绩效
1.孵化器培育科技型企业情况

2.孵化器的成功孵化案例

（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供2个案例）

3.孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作
四、品牌建设
孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况
五、发展思路、目标及措施
孵化器下一步的发展思路、目标及措施

上传附件：

一、运营机构法人营业执照复印件

二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件

三、孵化场地证明材料（自有产权证明须提供产权证复印件；受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件）

四、专业孵化人员、创业导师配备情况证明材料（包括合同、提供服务等证明材料）

五、签约中介机构情况表

六、在孵企业情况汇总表

七、毕业企业情况汇总表

附表1

孵化场地情况表

场地地址	孵化器

总面积

（㎡）	其中（㎡）	产权情况
在孵企业使用面积

（含公共服务面积）	自用面积（㎡）
□自有产权

□受托管理

□租赁
须附：1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件；

2.受托管理房产须提供受托管理合同、产权证和布局平面图复印件；

3.租赁房产须提供租赁合同、产权证和布局平面图复印件。

附表2

孵化服务队伍情况

序号	姓名	年龄	职务	学历学位	所学专业	是否专职专业孵化服务人员	创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况
1
□是□否
2
□是□否
3
□是□否
4
□是□否
5
□是□否
……
□是□否
须附：1.相关学历证明、培训证书等文件复印件；

2.专职专业孵化服务人员需附劳动合同和社保缴纳记录。

附表3

创业导师情况表

序号	姓名	所在单位	职务	服务领域	备注
1
2
3
……
须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料；

2.创业导师相关资格证书；

3.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。

附表4

签约科技中介机构情况表

序号	中介机构名称	中介机构所能提供服务类别	签约时间
1
2
注：科技中介机构指能够提供技术咨询与辅导服务、融资对接等多元线上线下服务的专业科技服务机构。

须附：与科技中介机构签订的服务协议或入驻协议等相关材料。

附表5

在孵企业情况汇总表

序号	企业名称	注册时间	入驻时间	注册资金（万元）	技术领域	孵化场地

（平方米）	上年度营业收入

（万元）	是否科技型企业，认定类型	是否已申请专利	是否拥有有效知识产权	是否获得投融资
注：科技型企业及类型：指经相关认定机构认定的科技型企业。具体包括五类：A、国家高新技术企业；B、自治区农业高新技术企业；C、自治区科技小巨人企业；D、国家科技型中小企业；E、自治区科技型中小企业

需附：在孵企业营业执照、入孵协议，有效知识产权相关证明材料，投融资相关证明材料。

附表6

毕业企业情况汇总表

序号	企业名称	入驻时间（年月）	毕业时间（年月）	技术领域	毕业时是否通过科技型企业认定，认定类型	毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）	毕业前2年累计营业收入（万元）	毕业时是否被并购或挂牌、上市
注：科技型企业及类型：指经相关认定机构认定的科技型企业。具体包括五类：A、国家高新技术企业；B、自治区农业高新技术企业；C、自治区科技小巨人企业；D、国家科技型中小企业；E、自治区科技型中小企业

需附：在孵企业营业执照、入孵协议，有效知识产权相关证明材料，投融资相关证明材料。